Coccidioidomicase pulmonar e extrapulmonar
Diagnostico sorológico por imunodifusão dupla em Agar.
Motta, Félix Gerardo Vasconcelos - Bimédico, Doutor Biologia molecular e Microbiologia - Paulista PE - Brasil 2016
A coccidioidomicose é uma
micose sistêmica causada pelos fungos dimórficos Coccidioides immitis e Coccidioides
posadasii. A infecção é
adquirida pela inalação de artroconídios infectantes presentes no solo.
Usualmente apresenta-se como infecção benigna de resolução espontânea em 60%
dos casos. A micose é encontrada em regiões áridas e semiáridas do continente
americano entre os paralelos 40ºN e 40ºS, principalmente no sudoeste dos
Estados Unidos e no norte do México. A coccidioidomicose foi diagnosticada
recentemente na região semiárida do nordeste do Brasil em quatro estados: Piauí
(100 casos), Ceará (20 casos), Maranhão (6 casos) e Bahia (2 casos).
A micose se manifesta sob três formas clínicas
principais: forma pulmonar primária, forma pulmonar progressiva ou forma
disseminada. Os sintomas de infecção respiratória manifestam-se, em média, 10
dias após a exposição.
O diagnóstico faz-se pelo isolamento do Coccidioides sp. em cultivo ou pelo exame direto
positivo (hidróxido de potássio a 10%) de qualquer material suspeito (escarro,
líquido cefalorraquidiano, exsudato de tegumento, linfonodos, etc.), ou corados
por ácido periódico de Schiff ou impregnação argêntea. A imunodifusão em gel de
ágar é o teste imunológico mais empregado na rotina diagnóstica. As
manifestações radiológicas e tomográficas mais frequentes são nódulos
pulmonares múltiplos, a maioria escavados, distribuídos difusamente.
As drogas indicadas para o tratamento são
fluconazol e itraconazol, com doses médias variando de 200 a 400 mg/dia,
podendo chegar a 1.200 mg/dia. Nos casos graves, a anfotericina B pode ser a
droga de escolha inicial. Na manifestação neurológica, o fluconazol é a droga
preferida na dose mínima de 400 mg/dia
Diagnóstico laboratorial
Exame direto
O exame direto deve ser feito como rotina em qualquer material
suspeito: escarro, líquido cefalorraquidiano, exsudato de lesões tegumentares,
pus de abscesso, lavado brônquico, aspirado de lesões ósseas e de articulações,
urina, aspirado de medula óssea e linfonodos, etc.
A pesquisa é feita em
preparados com solução de hidróxido de potássio a 10% para demonstrar os
elementos parasitários característicos de C.
immitis. A visualização de
esférulas imaturas permite um diagnóstico presuntivo, mas esses elementos podem
ser confundidos com outros agentes fúngicos.. Entretanto, o achado de esférulas
maduras, repletas de endósporos, é patognomônico e definitivo para o
diagnóstico.
Nos líquidos orgânicos, o
exame deve ser realizado no sedimento de material centrifugado até 3 h após sua
coleta. Além do exame a fresco com hidróxido de potássio, o material pode ser
distendido em lâminas e corado pelo ácido periódico de Schiff e por impregnação
argêntea de Gomori-Grocott.
Cultura
Devido à virulência dos agentes (C. immitis e C.
posadasii) e ao elevado risco de contaminação em laboratório, sabendo-se da
possibilidade diagnóstica de coccidioidomicose, os cultivos devem ser evitados.
No entanto, uma vez realizados, sua manipulação deve ser feita em cabine de
segurança biológica, classe II B2. Esses
agentes crescem bem em praticamente todos os meios rotineiramente empregados em
micologia.
O crescimento do fungo
ocorre entre uma e duas semanas, mas já é possível evidenciá-lo a partir do
quinto dia. Outras técnicas utilizadas para a confirmação desses agentes não
estão disponíveis na rotina laboratorial e incluem o teste de exoantígenos e a
técnica de PCR para investigar uma sequência específica no DNA do isolado
suspeito (antígeno CSA)
Exame imunológico
São descritas três reações principais para detecção de anticorpos:
precipitação em tubo, fixação do complemento e imunodifusão em gel de ágar
(IDGA).
A primeira evidencia
anticorpos precipitantes do tipo IgM, que surgem precocemente nas formas agudas
primárias, as quais cerca de 75% têm reação positiva.
A reação de fixação do
complemento detecta anticorpos mais tardios, do tipo IgG, nas formas
progressivas e disseminadas, cujos títulos geralmente correlacionam-se com a
gravidade do caso.
A imunodifusão em gel de
ágar IDGA é o teste mais empregado na rotina diagnóstica e tem a mesma
finalidade da fixação do complemento. Nas formas meníngeas, recomenda-se também
realizar essas reações com o líquido cefalorraquidiano, tanto para o
diagnóstico quanto para o seguimento do controle do tratamento.
Sorologias pareadas com
títulos crescentes são indicativas do diagnóstico. Na rotina laboratorial,
geralmente é utilizado um kit comercial disponível para reação de imunodifusão
em gel de ágar IDGA para C.
immitis,cuja sensibilidade varia de 70% a 90%, de acordo com o perfil dos
pacientes; a especificidade é praticamente absoluta
Imunodifusão são testes sorológicos realizados
em meio gelificado, no qual os reagentes só se misturam por difusão.
Dupla difusão em gel de ágar: precipitação
entre Ag e o Ac específico em meio gelificado.
Os reagentes se difundem um contra o outro, formando uma linha ou arco
de precipitação na área da reação.
Desenvolvido para a detecção de antígenos,
porém tem sido mais utilizado para a detecção de anticorpos. Feita sobre lâminas de microscopia ou placas
de Petri, revestida com uma camada de gel de ágar em solução fisiológica ou
tamponada. Fatores que influenciam a
velocidade da difusão como o Tamanho dos poros a Temperatura e a Concentração e pureza do ágar e também a
Concentração dos reagentes e o Tamanho e a forma molecular dos reagentes.
Imunodifusão em gel de Agar
(IDGA) tem demonstrado ser confiável, especifica e que apresenta poucas reações
cruzada. A IDGA tem a vantagens do baixo custo e baixa complexidade técnica
podendo ser realizadas nos laboratórios de analises clinicas. Imunodifusão
em gel de Agar é uma prova que possibilita
uma teste qualitativa e semi quantitativa podendo-se obter usando diluições do
soro.
Imunodifusão em gel de Agar
(IDGA) pode ser considerado um teste rápido por obter os resultados em até 72
horas.
Imunodifusão em gel de Agar
apresenta a vantagens ser um exame não invasivo facilitando a recuperação do
paciente
No diagnostico da coccidioimicose pulmonar e ou os casos extra
pulmonar que ocorra manipulação direta do fungo, semeio em meio de cultura,
preparação de lâmina direta para microscopia. considerando que a transmissão
acorre por inalação dos artroconideos do coccioides sp, recomenda-se a
manipulação das amostras seguindo as normas de biossegurança de acordo com o
nível do rico
Referências
1.
Togashi, Ricardo Hideo Relato de caso
Coccidioimicose pulmonar e extra pulmonar três casos em zona endêmica no
interior do Ceara – Sobral CE 2008
2. Lacaz, Carlos da Silva
Micologia Médica- São Paulo 1991 , p 348
3. Kwong-Chung KJ, Bennett JE. Coccidioidomycosis. In: Kwon-Chung KJ,
Bennett JE, editors. Medical mycology. Philadelphia: Lea & Febiger; 1992. p.
356-96.
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